Wniosek do nfz o wydanie karty ekuz




Wniosek wypełnia się indywidualnie dla każdej osoby zainteresowanej.. Druki wniosków są dostępne na stronie oraz w siedzibie Funduszu.. Dane osoby, dla której EKUZ ma być wydana (wniosek należy wypełnić osobno dla każdej osoby): 1.1 PESEL1: 1.2 Data urodzenia2: 1.3 Imię: 1.4 Nazwisko:Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym państwie UE/EFTA Wniosek wypełnij osobno dla każdej osoby.. WNIOSEK O EKUZ (pobyt czasowy) >>>skorzystaj z interaktywnego formularza, który pomoże ci wypełnić wniosek o wydanie EKUZ, a potem wydrukuj uzupełniony wniosek i podpisz, weź wniosek w oddziale NFZ, na miejscu go wypełnij i podpisz.. Dane wnioskodawcy: 1.1 PESEL1: 2 1.2 Data urodzenia : 1.3 Imię: 1.4 Nazwisko: 1.5 Nr telefonu kontaktowego / adres e-mail3: 2.. Jeśli potrzebujesz oznakowania EKUZ naklejką z tekstem w alfabecie Braille'a, zaznacz to we wniosku.. Krok 3: Wyślij wniosekWniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.. Wnioski do wypełnienia znajdują się na stronach Internetowych Narodowego Funduszu Zdrowia.. data aktualizacji: 4 stycznia 2018 r.Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA..

Aby uzyskać kartę należy wypełnić stosowny wniosek.

Po wypełnieniu i podpisaniu wniosek można złożyć osobiście w siedzibie oddziału NFZ.WNIOSKI O WYDANIE KART EKUZ - zgodnie z procedurą należy składać w Oddziale NFZ, w którym osoba jest zgłoszona do ubezpieczenia, poza osobami, które osobiście podejdą do pracowników obsługi bezpośredniej i na miejscu złożą wniosek o wydanie karty EKUZ i odbiorą kartę „od ręki"- po poprawnej weryfikacji.Wnioski o wydanie karty EKUZ składane osobiście lub za pośrednictwem osób upoważnionych w siedzibie naszego Oddziału lub w Delegaturach rozpatrywane są „od ręki" (w przypadku możliwości potwierdzenia uprawnień do opieki zdrowotnej na podstawie danych znajdujących się w zasobach systemów informatycznych NFZ lub na podstawie .Upoważnienie do odebrania EKUZ (w przypadku odbioru przez osobę upoważnioną; nie dotyczy EKUZ dla niepełnoletnich dzieci oraz współmałżonków; wymagane od pracodawców, którzy składają wnioski o EKUZ dla pracowników) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ ze względu na uzyskanie rzeczowych świadczeń zdrowotnych w okresie poprzedzającym złożenie wnioskuEKUZ (to Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego) otrzymasz po złożeniu właściwie wypełnionego wniosku w dowolnym oddziale lub delegaturze NFZ, internetowo lub listownie..

Status wnioskodawcy - zaznaczyć właściwy: Osoba ubezpieczonaKarta EKUZ - wniosek również online.

z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA - do pobrania plik PDF.. Nie masz obowiązku składania go osobiście, wniosek może również złożyć w Twoim imieniu osoba upoważniona przez Ciebie.numerze ……………………………, nr PESEL ……………………., do złożenia w moim imieniu wniosku o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ oraz do odbioru dokumentu.. EKUZ Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA [PDF, 258KB]Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym państwie UE/EFTA Wniosek wypełnij osobno dla każdej osoby.. Krok 1. Podaj adres, na jaki mamy wysłać EKUZ.. Jeśli w systemie informatycznym NFZ będziesz miał status: ubezpieczony - nie potrzebujesz dodatkowych dokumentów; jeśli okaże się, że w Twojej dokumentacji są braki lub masz status: nieubezpieczony, wówczas musisz okazać dokument .Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy Wniosek o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciejOd 11 lipca posiadając konto w IKP będziesz mógł złożyć online wniosek o wydanie w związku z wyjazdem turystycznym Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego..

Jeśli chcesz złożyć wniosek o wydanie karty EKUZ i odebrać kartę w imieniu innej osoby, możesz to zrobić na podstawie upoważnienia..

W razie konieczności uzyskania Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ wyrażamWniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z *wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA 1.. Dane osoby, która otrzyma EKUZ PESEL 6 3 1 1 0 8 0 0 0 0 1 Jeśli nie masz numeru PESEL, wpisz numer i serię dokumentu tożsamości wskazanegowniosek do pobrania - PDF (291kb) wzór wypełnionego wniosku - PDF (441kb) Krok 2: Wypełnij i podpisz wniosek.. Dane osoby, dla której EKUZ ma być wydana (wniosek należy wypełnić osobno dla każdej osoby): 1.1 PESEL1: 1.2 Data urodzenia2: 1.3 Imię: 1.4 Nazwisko:Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA* 1.. Do złożonego wniosku należy dołączyć formularz A1 wydany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.. EKUZ wydawana jest wyłącznie osobom, które zostały zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ.. Brak zgłoszenia skutkujeWniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy Wniosek o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciejWniosek o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) możesz złożyć: - w oddziale NFZ, - pocztą elektroniczną, - za pomocą platformy ePUAP, - faksem..

Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZWyrobienie karty EKUZ z odpowiednim wyprzedzeniem pozwoli nam uniknąć wakacyjnych kolejek.

Zapraszamy do siedziby mazowieckiego NFZ przy ul. Chałubińskiego 8 w Warszawie lub delegatur.. Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ.. Napisz odręcznie Karta dla osoby niewidomej/niedowidzącej.. Karta, co do zasady, wyrabiana jest na podstawie informacji zawartych w bazach danych NFZ.Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku.. Wypełnij wniosek: Znajdziesz go w sekcji "Dokumenty do pobrania" WAŻNE!Wniosek o wydanie EKUZ dane osoby wnioskującej o wydanie karty (PESEL, data urodzenia, obywatelstwo, imię lub imiona, nazwisko, miejsce zamieszkania): tytuł, na podstawie którego jesteśmy ubezpieczeni (forma zatrudnienia, nauka, świadczenia emerytalno-rentowe, zarejestrowanie w urzędzie pracy): dane podmiotu lub osoby opłacającej składkę na ubezpieczenie zdrowotneJAK UZYSKAĆ EKUZ.. Można to zrobić również online, wysyłając skan wniosku na adres e-mail [email protected] lub za pośrednictwem ePUAP.. Nie ma obowiązku składania wniosku o wydanie EKUZ w oddziale NFZ właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby wnioskującej.Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy Wniosek o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciejProsimy o dołączanie skanu tylko pierwszej strony wniosku (bez stron z informacjami) oraz dokumentów niezbędnych do jej wydania.. Dane osoby, która otrzyma EKUZ PESEL Jeśli nie masz numeru PESEL, wpisz numer i serię dokumentu tożsamości wskazanego w zgłoszeniu do ubezpieczenia Data urodzeniaW przypadku przesłania niepodpisanego wniosku, EKUZ można odebrać jedynie w oddziale wojewódzkim NFZ.. W przypadku składania wniosku w oddziale NFZ, po wydrukowaniu pamiętaj złożyć podpis na wniosku.. W przypadku przekazywania wniosków o EKUZ dla osób, które ukończyły 18 lat, prosimy o dołączanie skanu aktualnej legitymacji szkolnej/studenckiej lub zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki.UWAGA!.



Komentarze

Brak komentarzy.


Regulamin | Kontakt