Wniosek do zakładu opiekuńczo leczniczego




Zaświadczenie lekarza psychiatry / opinia lekarza prowadzącego na oddziale szpitalnym.. z 2012 r. poz. 731) wskazuje, że wniosek, skierowanie oraz wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie, o których mowa w § 3, nie są wymagane, w przypadku gdy sąd opiekuńczy wyda orzeczenie o umieszczeniu świadczeniobiorcy w zakładzie opiekuńczym.Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach Skierowanie - wypełnia lekarz kierujący - zał.. Poselska 14-16; 59-220 LEGNICA WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Dane świadczeniobiorcy: imię i nazwisko adres zamieszkaniaDokumenty wymagane do wniosku o przyjęcie do Oddziału Opiekuńczo- Leczniczego Psychiatrycznego dla Dorosłych Niepublicznego Zakładu opieki Zdrowotnej „Medison" w Koszalinie 1.. Wniosek jest następnie weryfikowany przez lekarza Zakładu, który ocenia czy dana placówka jest w stanie zapewnić odpowiednie świadczenia medyczne w stosunku do schorzeń Pacjenta.Załącznik do rozporządzenia MZ z dnia 25 czerwca 2012r.. Z O.O W BRANIEWIE Niniejszym kieruję: ….. /imię i nazwisko świadczeniobiorcy/ ….. /adres zamieszkania świadczeniobiorcy/ ….. /adres do korespondencji/Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy.. Data dodania: 2 lipca 2016.. Załącznik nr 1 do Zarządzenia 2/2014 KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO 1.Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:Do rozpatrzenia wniosków o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego albo do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego złożonych na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno .Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) - do zakładu opiekuńczo - leczniczego/zakładu pielęgnacyjno - opiekuńczego..

3. skierowanie do zakŁadu opiekuŃczo-leczniczego.

Zgoda na przechowywanie i gromadzenie danych osobowych 4.WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO .. *** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.. Dokumentację - po skompletowaniu -samodzielnie przekazuje się do wybranego ZOL.3.. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego wydane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego.. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie.. Zgoda na ponoszenie odpłatności za pobyt 3.. Wniosek o przyjęcie 2. wniosek o wydanie skierowania do zakŁadu opiekuŃczo-leczniczego / zakŁadu pielĘgnacyjno-opiekuŃczego dane Świadczeniobiorcy: .. imię i nazwiskoSKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO* POWIATOWE CENTRUM MEDYCZNE SP.. Zaświadczenie lekarskie 6.. 4. skala barthel - podpisana przez lekarza oraz pielĘgniarkĘ poz lub oddziaŁu szpitalnego.Stacja Opieki Caritas Diecezji Legnickiej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Caritas Diecezji Legnickiej ul. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego (wg skali Barthel) 4.. Z otrzymanym wnioskiem Członek Rodziny lub Opiekun zgłasza się do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w którym chce umieścić Pacjenta..

Pieczątka zakładu kierującego.

Oświadczenie opiekuna 5.. PDF (218.26 KB) Liczba pobrań:545.- Wniosek o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego (druk w załączeniu) - Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego.. Kategoria: Druki, formularze.. Miejscowość, Bardziej szczegółowoMRPiPS.. nr 3, Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie - zał.. 2. wywiad pielĘgniarski i zaŚwiadczenie lekarskie.. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego.. WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL a przypadku jego braku nr dokumentu potwierdzającego tożsamość.. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego/ Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego - Druk.. SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO* Niniejszym kieruję: Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ……………………………………………………………………………………………………………………….. Wywiad pielęgniarski 3.. 5.Ja niżej podpisany/-a oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego w Szelejewie Drugim 10A i jednocześnie wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za pobyt według ustalonej stawki zawartej w umowie.WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku-numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy2..

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego.

4.§ 6 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz.U.. nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGOW sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych (Dz.U.2012.731), Regulaminu Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego oraz Zarządzenia nr 46/2012 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psych icznie Chorych- do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego Zakładu Pielęgnacyjno - Opiekuńczego* Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu Leczniczego, w przypadku, gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie Wniosek o wydanie skierowania do ZOL.. wniosek o przyjecie do zol składa się: załączniki wniosku : 1. wniosek o wydanie skierowania do zakŁadu opiekuŃczo-leczniczego.. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-LeczniczegoDokumenty potrzebne do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego to: 1.. Pobierz druk.. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie 8.h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami* i) inne Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel**/***.. (Miejscowość, data) (Podpis oraz pieczęć pielęgniarki) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.1. nr 2, Skala Barthel (Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do Zakładu) - wypełnia kierujący lekarz ido Regulaminu udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej w Centrum Gerontologii - Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Polkowicach WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:1) w przypadku skierowania chorego na pobyt czasowy do zakładu pielęgnacyjno - opiekuńczego lub opiekuńczo - leczniczego, czas pobytu wynosi do 6 miesięcy..

2 lipca 2016 Dokumenty usługi opiekuńcze wniosek do pomocy społecznej.

Wniosek 2.. Adres zamieszkania świadczeniobiorcySKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO.. Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć„wniosek do zakŁadu opiekuŃczo-leczniczego".. Karta Oceny Świadczeniodawcy wg skali Bathel 5. załącznik nr 3.. Przedłużenie czasu pobytu w uzasadnionych medycznie przypadkach wymaga pisemnej zgody Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, na wniosku wg wzoru stanowiącego załącznik nr 10 do zarządzenia;W procesie kierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL) istnieją dwie możliwości: Jeśli pacjent jest w domu, skierowanie wystawia lekarz pierwszego kontaktu - wraz z pielęgniarką środowiskową ocenia, czy pacjent kwalifikuje się do skierowania..



Komentarze

Brak komentarzy.